Translate

Selasa, 23 April 2013

Menerima Pendaftaran Siswa Baru ( M S P B )

Menerima Pendaftaran Siswa Baru ( M S P B )
MA. Bahrul Ulum Mayang

YAYASAN PONDOK PESANTREN
MA. BAHRUL ULUM
PANITIA PENERIMAAN SISWA BARU
Jl. Banyuwangi No. 06 Sumber Kejayan Mayang Jember Telp (0331) 7783551 Kode Pos 68182
                                                                                                                                                           

FORMULIR PENDAFTARAN
TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, calon siswa MA. Bahrul Ulum:

















1. Nama Siswa
:































2. Tempat Lahir
:































3. Tanggal Lahir
: Tanggal 
Bulan
Tahun

































4. Jenis Kelamin
: 1. Laki-Laki 2. Perempuan











































5. Alamat Rumah
:
































Kabupaten

:
































Propinsi

:
































Tel. Rumah
:
































HP

:































6. Kewarganegaraan
: 1. WNI
2. WNI Keturunan
3. WNA





































7. Agama

: 1. Islam 2. Katholik 3. Hindu 4. Budha 5. Lain-lain
































8. Status siswa
: 1. Baru / Reguler 2. Tranfer / Pindahan









Pendidikan Calon Siswa


























9. Pendidikan Calon Siswa MA. BU



























Jenjang Pendidikan Asal : 1. MTs
2. SMPN
3. Paket B 4. Lain-Lain.........................
































Nama Sekolah Asal
:
































Tahun Lulus
:





















































NISN SMP / MTs
:
(Mengambil data dari sekolah SMP/MTs)
































No. Peserta UN SMP / MTs :
































No. IJAZAH SMP / MTs
:
(Tertera dibawah ijazah)
































No. SKHUN SMP / MTs
:
(Tertera dibawah SKHUN)






























































10. Nama Orang Tua / Wali : 1. Ayah








































: 2. Ibu






































Alamat Orang Tua / Wali :
































Kabupaten / Propinsi
:































11. Pendidikan Orang Tua
:
1. Tidak Tamat SD

2. Tamat SD

3. Tamat SLTP








4. Tamat SLTA


5. Sarjana Muda 6. Sarjana










7. Pasca Sarjana

8. Doktor









































12. Pekerjaan Orang Tua
:
1. Pegawai Negeri
2. ABRI



3. Petani










4. Pegawai Swasta
5. Usaha Sendiri 6. Tidak Bekerja







7. Pensiunan


8. Lain-lain








































13. Mendaftar Pada Jalur / Gelombang :
1. Jalur Akademik / Gel. I
2. Jalur Reguler / Gel. II


































Petugas Pendaftar, Data tersebut diatas  Jember, ..................................


saya buat dengan






Yang Bersangkutan



sebenarnya















                                          
















                                    

Keterangan :









*) Identitas diisi dengan lengkap







*) Pengisisan Identitas Mengikuti Ijazah / SKHUN


*) Coret yang tidak perlu







*) Pengisian dengan menggunakan Huruf Balok / Kapital